Zgłoszenie do ewidencji
zbioru danych przestrzennych infrastruktury informacji przestrzennej
1.	Nazwa zgłaszającego organu administracji:
…………………………………………………...........................................................................................................
(nazwa własna, zgodna z aktem powołania)
2.	Nazwa jednostki organizacyjnej, w której prowadzony jest zbiór danych:
…………………………………………………..........................................................................................................
(nazwa własna, zgodna ze statutem)
3.	Numer identyfikacyjny REGON jednostki organizacyjnej, w której prowadzony jest zbiór danych:
................................................................................................................................................................................
(ciąg znaków)
4.	Nazwa zgłaszanego zbioru danych przestrzennych:
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
(nazwa zgodna z przepisem prawa, na podstawie którego
prowadzony jest zbiór danych)
5.	Tematy danych przestrzennych związane ze zgłaszanym zbiorem danych przestrzennych:
..............................................................................................................................................................................
(skrócona nazwa tematu danych przestrz.)
.............................................................................................................................................................................
(kod tematu)
.............................................................................................................................................................................
(skrócona nazwa tematu danych przestrz.)
.............................................................................................................................................................................
(kod tematu)
6.	Obszar, do którego odnosi się zbiór danych przestrzennych:
...........................................................................................................................................................................
(nazwa jedn. podziału terytorialnego)
...........................................................................................................................................................................
(kod TERYT)1)
...........................................................................................................................................................................
(nazwa jedn. podziału terytorialnego)
...........................................................................................................................................................................
(kod TERYT)1)
7.	Przepis prawa, na podstawie którego prowadzony jest zbiór danych przestrzennych:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
(nazwa aktu prawnego wraz z oznaczeniem dziennika urzędowego)
.........................................................................................................................................................................
(oznaczenie jednostki redakcyjnej aktu prawnego)
8.	Usługi danych przestrzennych, związane ze zgłaszanym zbiorem danych, o których mowa w art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 4 marca 2010 r. o infrastrukturze informacji przestrzennej (Dz. U. Nr 76, poz. 489):
ð Usługa wyszukiwania
ð Usługa przeglądania
ð Usługa pobierania
ð Usługa przekształcania
ð Usługa uruchamiania usług danych przestrzennych2)
..................................................					…………………………………………..
(data sporządzenia zgłoszenia)					(imię i nazwisko osoby sporządzającej)
_________________________
1)	Podać, o ile kod został nadany.
2)	Zaznaczyć właściwe.